Elementor #694 – T3amwork gGmbH

Online Anfrage für eine Schulbegleitung bei T3amwork

Vorname des Kindes *

Nachname *

Geburtsdatum *

Geschlecht *

Männlich
Weiblich
Divers

Diagnosen *

Name und Anschrift der Eltern/Erziehungsberechtigten *

Telefonnummer der Eltern/Erziehungsberechtigten *

Email-Adresse der Eltern/Erziehungsberechtigten *

Gewünschter Beginn der Schulbegleitung *

Liegt eine Kostenzusage des Jugendamts bzw. der Eingliederungshilfe vor? *

Bewilligung des Jugendamts liegt vor
Bewilligung der Eingliederungshilfe liegt vor
Antrag wurde bereits gestellt
Wir benötigen Unterstützung bei der Antragsstellung

Kostenträger der Schulbegleitung (z.B. Jugendamt KSD Hannover-Mitte) und Aktenzeichen, sofern dieses schon vorliegt

Aktuelle Schule, Schulklasse und Namen des Klassenlehrers

Stundenumfang des Betreuungsbedarfs pro Woche *

Aktueller Stundenplan

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Gab es bereits eine Schulbegleitung? *

Ja
Nein

Wünsche und Unterstützungsbedarf bezüglich der Schulbegleitung *

Hier können Sie weitere Unterlagen wie ärztliche Atteste, Bewilligungen und Kostenzusagen, Gutachten, etc. hochladen.

Ziehen Sie die Datei auf dieses Feld oder klicken Sie, um Dateien auszuwählen. Sie können bis zu 10 Dateien hochladen.

Unterschrift der Eltern/Erziehungsberechtigten - Mit meiner Unterschrift bestätige ich meine Einwilligung mit der Datenschutzerklärung der T3amwork gGmbH - Link: https://t3amwork.de/impressum-gemaess-§-5-telemediengesetz/ -: *

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