Elementor #694 – T3amwork gGmbH

Name des Kindes *

Geburtsdatum *

Geschlecht *

Diagnosen *

Name und Anschrift der Eltern/Erziehungsberechtigten *

Telefonnummer der Eltern/Erziehungsberechtigten *

Email-Adresse der Eltern/Erziehungsberechtigten *

Gewünschter Beginn der Schulbegleitung *

Liegt eine Kostenzusage des Jugendamts bzw. der Eingliederungshilfe vor? *

Kostenträger der Schulbegleitung (z.B. Jugendamt KSD Hannover-Mitte) und Aktenzeichen, sofern dieses schon vorliegt

Aktuelle Schule, Schulklasse und Namen des Klassenlehrers

Stundenumfang des Betreuungsbedarfs pro Woche *

Aktueller Stundenplan

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Gab es bereits eine Schulbegleitung? *

Wünsche und Unterstützungsbedarf bezüglich der Schulbegleitung *

Hier können Sie weitere Unterlagen wie ärztliche Atteste, Bewilligungen und Kostenzusagen, Gutachten, etc. hochladen.

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Unterschrift der Eltern/Erziehungsberechtigten *

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